miércoles, febrero 28, 2007

Caso clínico 22


Chica de 14 años con fiebre de hasta 39,5 º C de 2 días de evolución. Dolor de garganta y cefalea. No síntomas catarrales. Invierno.
Muestra la imagen que se ve en la radiografía. ¿Qué harías?
Al ser éste un tema en el que todos vemos muchos casos a diarios me gustaría conocer qué hacéis vosostros, si realizáis alguna prueba diagnóstica, si ponéis o no tratamiento antibiótico, qué tratamiento, cuántos días...

14 comentarios:

Roi Piñeiro dijo...

Bueno Gonzalo. Esta es la clave, es el día a día.

En este caso, la ausencia de sintomatología catarral y la cefalea sugieren etiología bacteriana. La fiebre elevada y la presencia de placas o exudados no debe ser un criterio para distinguir una causa viral de una infecciosa.

Serían sugerentes de un cuadro bacteriano las adenopatías mayores de 1 cm, pero si a esto le sumamos hepato o esplenomegalia estaríamos ante una posible mononucleosis.

Con 2 días de evolución quizás lo más adecuado sería pedir un test rápido de estreptococo (y toma de cultivo), y tratar con Penicilina V durante 10 días si el resultado es positivo (Azitromicina nunca porque la tasa de resistencias está cerca del 30%, aunque la administración del fármaco sea comoda no es el antibiótico de elección en ningún caso). La amoxicilina a 40 mg/kg/dia tampoco sería mala opción.

Si el test es negativo yo esperaría, porque por la edad puede ser perfectamente un síndrome mononucleósico, lo que se confirmaría si se ha administrado amoxicilina y llega al día siguiente con un exantema por todo el cuerpo (que por desgracia termina muchas veces con diagnóstico de alergia a amoxicilina y se trata la mononucleosis con azitromicina).

Si a los 3 días el cultivo es positivo y la fiebre persiste haría una analítica (dejando vía) y si aparecen linfocitos atípicos pues obtendría serología para EBV, CMV, Toxoplasma, Rubeola, virus hepatotropos y (si hay sospecha aunque sea mínima, y tras pedir permiso) VIH, y la citaría en una semana para resultados.

Menudo rollo te he soltado, espero sea de tu agrado... Por cierto la radiografía no la veo por ningún lado... jeje... ha sido un claro lapsus de la obnubilación que los padres y los niños nos producen a lo largo de la mañana/tarde.

Roi Piñeiro dijo...

Evidentemente la obnubilación (en este caso saliente de guardia) también me ha atacado...

En el segundo párrafo "no debe ser un criterio para distinguir una causa viral de una infecciosa", quería decir bacteriana. Y en el sexto párrafo "Si a los 3 días el cultivo es positivo..." quería decir negativo...

Me voy a dormir...

Gonzalo dijo...

Muchas gracias Roi por tus aportaciones.
No pienso cambiar la errata de radiografía porque si la cambio no se entendería tu comentario. Así que ahí queda: para la posteridad.
Aunque la fiebre elevada y los exudados no deben ser un criterio para distinguir una causa viral de una bacteriana ambas apoyan la posibilidad de una causa bacteriana. Se han estudiado puntuaciones clínicas como por ejemplo en: A streptococcal score card revisited.Wald ER; Green MD; Schwartz B; Barbadora. Pediatr Emerg Care 1998 Apr;14(2):109-11.
En este estudio encuentran la posibilidad de un 75% de cultivo positivo si se reúnen los siguientes criterios:
Edad entre 5 y 15 años
Estación: finales de otoño, invierno y principios de primavera
Presencia de faringtis aguda (eritema, edema y/o exudados)
Adenopatía mayor de un centímetro
Fiebre mayor de 38,5 º C
Ausencia de síntomas de infección respiratoria de vías altas.
Esta paciente reúne todos los requisitos, así que yo probablemente me inclinaría a tratarla con antibiótico.
En mi consulta no tengo posibilidad de hacer un test rápido, y en este caso yo particularmente no recojo cultivo, aunque debería reconsiderarlo. Ya que la probabilidad de que tenga un estreptococo y el cultivo sea negativo es muy pequeña, pero supongo que también depende de cómo se recoja la muestra.
En cuanto al tratamiento yo soy un fiel prescriptor de penicilina V. Aunque últimamente me planteo que la Amoxicilina tiene tal vez la ventaja de que la toman mejor, y de que hay estudios en los que parece que 6 días de tratamiento son igual de eficaces que 10 con Penicilina V.
Una última consideración: en caso de utilizar amoxicilina tenemos la costumbre de dividirla en 3 dosis, cuando parece que es igual de eficaz si se divide en 2 dosis, e incluso un estudio demuestra que también sería eficaz la pauta de una dosis al día (Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin: a noninferiority trial. Clegg HW; Ryan AG; Dallas SD; Kaplan EL; Johnson DR; Norton HJ; Roddey OF; Martin ES; Swetenburg RL; Koonce EW; Felkner MM; Giftos PM. Pediatr Infect Dis J. 2006 Sep;25(9):761-7.

Etiam dijo...

¿Se administra amoxicilina sola o amoxicilina con clavulánico?

Gonzalo dijo...

Buena pregunta, Etiam. Acabo de ver una niña de 13 años que durante el fin de semana le han diagnosticado faringitis y se ha pautado tratamiento con amoxicilina-ác. clavulánico.
Quiero recalcar dos cosas: la mayoría de las faringitis (aproximadamente 70%) están causadas por virus, y por lo tanto no necesitam más tratamiento que el sintomático. Segundo: el tratamiento de elección es la Penicilina.
Entre las causas bacterianas la más frecuente con diferencia es la producita por el estreptococo beta hemolítico del grupo A (o Streptococcus pyogenes). Hasta la fecha esta bacteria es sensible in vitro a la Penicilina en el 100% de los casos (y que me corrija alguien si me equivoco).
Ahora bien, otra cosa es in vivo, donde por ejemplo con amoxicilina-ác. clavulánico la tasa de erradicación del estreptococo es mayor.
En mi experiencia con penicilina se han resuelto todos los casos, nunca he tenido que utilizar amoxicilina con clavulánico.
Sería interesante conocer la experiencia de otros pediatras. Ya que una cosa es lo que se publica y otra la vida real.

Roi Piñeiro dijo...

Menudo nivel científico que está adquiriendo este blog Gonzalo... con citas bibliográficas y todo (me alegro).

Yo utilizo siempre Penicilina V, y a veces Amoxicilina. El añadir Clavulánico a este antibiótico sólo aumenta el espectro para cubrir aquellas bacterias productoras de betalactamasas, como podrían ser el Staf. aureus o el H. influenzae, excepcionales causas de faringoamigdalitis. Sin embargo Moraxella catharralis a veces produce infecciones ORL, y si tras 3-5 días de antibioterapia no va bien se podría valorar añadir clavulánico o una cefalosporina de segunda generación.

Por cierto Gonzalo, me gustaría que añadieras un post sobre las otitis y su tratamiento, saber qué haces tu y otros compañeros, otro tema muy debatido también. Saludos!

Etiam dijo...

Pregunté si se añadía clavulánico porque en las prácticas me comentaron que era adecuado hacerlo en caso de sospechar faringitis bacteriana, puesto que aumentaba el espectro de acción frente a bacterias resistentes a la penicilina ( por producción de betalactamasas) que podían extenderse hacia los oídos a través de las trompas de Eustaquio

Gonzalo dijo...

Etiam: desde mi punto de vista no tiene mucho sentido. Y desde luego las guías clínicas no lo proponen como tratamiento de primera elección en ningún sitio (que yo sepa).
Recuerdo una vez que me vino un lactante que venía enfadado (su madre, claro, no él) porque yo le había dicho que era un virus y fue al privado que le cascó una cefalosporina de tercera generación.
Nunca lo había hecho, pero como venía el e-mail del supuesto pediatra, le escribí diciendo que me parecía demasiado lo de la cefalosporina de tercera generación para una faringitis. Pues bien, él me contestó que como yo debería saber en la garganta se hospedan bacterias que pueden dar lugar a una meningitis (supongo que se refería al meningococo)...
No pude más que quedarme impactado y resignarme.
Es el problema de que a los niños los estén viendo médicos que no son pediatras...

Nickyta Padilla dijo...

Bueno, aparentemente este caso se trata de una Faringitis estreptocócica el cual nesecita de un tratamiento antibiotio, aunque no es necesario porque el 20 % de estos casos regresionan solos; pero de forma personal y por las guias clínicas que he leido tendria 2 opciones que son muy efectivas en este caso: Penicilina Benzatinica 1 200 000 UI IM dosis única y/o Penicilina V o Amoxicilina 500mg vo c/8-12h x 5- 7 dias. Tratemos con esto de evitar las complicaciones, como la fiebre reumática y a largo plazo de valvulopatías.

Gonzalo dijo...

Yo creo que mucho más del 20% regresan solos, de hecho me atrevería a decir que casi el 100%. El problema, y el principal motivo de realizar tratamiento, es la fiebre reumática.
En caso de Penicilina V el tratamiento debe completarse 10 días, y es preferible ésta a la Amoxicilina.

Anónimo dijo...

lo que yo administraria seria penicilina benzatinica 1200000 por la aceptabilidad y conveniencia ademas de evitarme las complicaciones tanto supurativas como no aupurativas .
aunque lo preferible seria pedir primero un cultivo pero la clinica da para pensar en una faringitis bacteriana por lo que mi comportamieno seria el citado.

Anónimo dijo...

lo que yo administraria seria penicilina benzatinica 1200000 por la aceptabilidad y conveniencia ademas de evitarme las complicaciones tanto supurativas como no aupurativas .
aunque lo preferible seria pedir primero un cultivo pero la clinica da para pensar en una faringitis bacteriana por lo que mi comportamieno seria el citado.

Anónimo dijo...

es sencillo se inicia antibiotico de entrada,el test o el cultivo no son necesario el diagnostico clinico esta claro y no es necesario .El tratamiento de eleccion es la penicilina, GRACIAS

mayi dijo...

es una faringoamigdalitis con exudados y membranas el tratamiento que llevaria seria penicilina benzatinica 1200000 ud IM en dosis unica y en caso de alergia seria la eritomicina a razon de 25-50 mg/kg cada 6 horas por 7 dias