Niña de 22 meses que trae su madre a la consulta porque en la última semana la encuentra con carácter muy irritable, coincidiendo con un proceso catarral. Mala comedora desde siempre. En la exploración se aprecia lo que muestran las imágenes. ¿Cuál sería tu manejo?
14 comentarios:
Malabsorción intestinal... a recoger truños, analítica para ver estado nutricional, percentiles...
¿Fiebre? ¿Vómitos? ¿Diarreas?
No tenía fiebre ni vómitos. Últimamente las deposiciones eran algo más frecuentes, unas 4 al día, y más blandas de lo normal.
No tengo muy claros cuáles son los valores de la analítica para valorar el estado nutricional. Si te refieres a la albúmina y las proteínas totales, el fósforo, el nitrógeno ureico, eran normales.
De todas formas, sin realizar ningún análisis me atrevería a decir que por las imágenes de la foto la niña tiene un mal estado de nutrición.
Ciertamente está malnutrida (pliegues de adelgazamiento)... El objetivo debe ser decubrir si la malnutrición es exógena (no le dan de comer) o endógena (no aprovecha lo que le dan). Pensaría más en lo segundo, y es más, pensaría en una celiaquía como causa...
Exógena no es, porque la madre le ofrece alimento, y aunque no es una buena comedora, tampoco echa para atrás.
Y si piensas en una celiaquía, ¿qué estudios solicitarías?
Las fotos muestran las típicas nalgas en bolsa de tabaco y el vientre grande de un niño celíaco. El diagnóstico definitivo nos lo da la biopsia intestinal siendo necesaria la realización de 3 biopsias (al ppio, tras restricción del gluten en la dieta y la ultima tras provocación con gluten).
Pero quizá, antes de la biopsia sea necesario realizar algún otro estudio.
En cuanto a la biopsia, y que me corrija algún experto, no son necesarias las tres biopsias. De hecho, yo creo que hoy por hoy quedan pocos sitios (o ninguno) donde se sigan haciendo.
Se deben tomar varias muestras (en esto no se ponen de acuerdo, aunque en general recomiendan cuatro) en una intervención.
Estudio de HLA??
El estudio de HLA está recomendado cuando la biopsia es negativa, pero el resto de estudios orientan hacia enfermedad celiaca.
No se puede ser celiaco sin un HLA compatible. Por lo que sirve para descartar la enfermedad celiaca, pero no para diagnosticarla.
Pediría anticuerpos antiendomisio, antiglutaminasa tisular y antigliadina. La tercera biopsia no es necesaria si se establece una dieta sin gluten, y se hace un control de los anticuerpos, que deben negativizarse. Los criterios diagnósticos establecidos por la
Sociedad Europea de Gastroenterología y
Nutrición Pediátrica (ESPGAN 1970) incluyen
la realización de al menos 3 biopsias
intestinales (inicial, sin gluten y tras provocación), siendo imprescindible que, en el
momento de la primera biopsia, el paciente
esté consumiendo gluten.
La tercera biopsia sólo serían necesarias en niños
pequeños, cuando no se ha realizado la 1ª
biopsia o los hallazgos histológicos de la
misma no son específicos o cuando la respuesta
clínica a la exclusión del gluten no es concluyente.
Pediria IgA antitransglutaminasa
Efectivamente, si se sospecha una enfermedad celiaca el siguiente paso es pedir una serología. Los dos test más sensibles y específicos son los anticuerpos antitransglutaminas y los antiendomisio.
En este caso se realizaron anticuerpos antiendomisio, que fueron positivos. Se realizó una biopsia intestinal que confirmó el diagnóstico.
Muy bien R1, y gracias por participar, como al resto.
Nunca había entrado en tus casos clínicos pero ....chulísimos Gonzalo. CELIAQUÍA POR SUPUESTO, ojo con esa irritabilidad y el aplanamiento de Nalgas que ya nos debe de poner las orejas tiesas.
de los celíacos "clásicos" que cada vez se ven menos
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